Toestemmingsformulier privacy - meerderjarige, wilsbekwame patiënt

Als zorgverstrekker is het essentieel dat u de toestemming van uw patiënt heeft om zijn of haar gegevens te verwerken. Verwerken doet u al door de gegevens van uw patiënt in te brengen in een softwareprogramma voor tarificatie of door het bijhouden van een verpleeg- of medisch dossier.

Dit formulier is gericht op de toestemming van de meerderjarige, wilsbekwame patiënt.

Het formulier dient aangevuld te worden met:

• de identificatiegegevens van de patiënt
• de gegevens en het adres van de zorgpraktijk/zorgverstrekker (bv. de verpleegkundige of arts of verpleegpraktijk of artsenassociatie) die zijn opgenomen in het KBO
• het e-mailadres van de zorgpraktijk/zorgverstrekker

Het formulier moet worden ondertekend door de patiënt. Ook de datum van ondertekening moet worden vermeld.