Toestemmingsformulier privacy - minderjarige

Als zorgverstrekker is het essentieel dat u de toestemming van uw patiënt heeft om zijn of haar gegevens te verwerken. Verwerken doet u al door de gegevens van uw patiënt in te brengen in een softwareprogramma voor tarificatie of door het bijhouden van een verpleeg- of medisch dossier.

Dit formulier is gericht op de toestemming van de minderjarige patiënt.

Het formulier dient aangevuld te worden met:

• de identificatiegegevens van de voogd, verantwoordelijke, vertegenwoordiger van de minderjarige patiënt
• de identificatiegegevens van de patiënt
• de naam en het adres van de zorgonderneming/zorgpraktijk (bv. de verpleegkundige of arts of verpleegpraktijk of artsenassociatie) die zijn opgenomen in het KBO
• het e-mailadres van de zorgverstrekker/zorgpraktijk

Het formulier moet worden ondertekend door de vertegenwoordiger van de minderjarige. Ook de datum van ondertekening moet worden vermeld.